인적 사항	성 명		성 별		남 ( ) 여 ( )	사 진
	생 년 월 일
	소 속 학 교	학교명 : 학년/반 : 학교주소 :
	지원자 연락처	전화 : E-mail :
	EBS 홈페이지 ID			개인 홈페이지 주소		* 트위터, 미투데이, 페이스북 등 SNS 포함
보호자 정보	성 명			관 계
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참여 신청	* 교내 ․ 외 활동 사항 및 자기 주도적 학습경험
	* EBS 프로그램 소감문 개요
	※ 소감문은 별도 제출 - 분량 : A4용지 1장 - 폰트 : 12
기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인하며 위와 같이 EBS 청소년시청자위원회 참여를 지원합니다. 2012년 월 일 지원자 (인) 한국교육방송공사 사장 귀하

EBS 청소년시청자위원회 지원서

EBS 프로그램 소감문

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성 명		생년월일

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